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心房細動とは?症状・原因・治療・手術方法

心房細動[シンボウサイドウ]

心房細動とは

高齢者に多く70代では約5%・80代では約10%の割合で起こる病気で、全国に約130万人の患者がいると言われていますが潜在的な患者数は200万人に上ると考えられています。

心房細動とは、いわゆる不整脈で、ペースメーカーなどの正常な信号で心房内の興奮を抑える事が出来ずに、1分間に約350~600回の不規則な信号を発信し、心房全体が小刻みに震え全身に血液が送れない状態になり、めまいなども起こる病気のことです。
また、心房細動で注意する点は血栓ができやすくなり脳梗塞のリスクが通常よりも5倍以上高くなる点です。

心房細動の症状・原因

心房が小刻みに震えて収縮が正常に出来なくなり、拡張期に血液が満たされない状態になる為に血液量が約20%程度減少し全身の血管内の血液が澱みます。血液量が減少する為に息切れ・眩暈・胸が苦しいと言った心不全の症状が現れます。一時的な細動でも放置する事で慢性化しやすく、正常な心リズム(洞調律)を取り戻す事が難しくなります。

原因としては、加齢による心機能の低下・高血圧・肥大性や拡張型心疾患・僧帽弁疾患(心臓弁膜症)など心臓そのものに誘発因子がある場合と、ストレス・喫煙・過労・暴飲暴食・睡眠不足など生活習慣からの誘発因子があります。呼吸器疾患や甲状腺疾患の合併症として心房に負荷が加わり発現する場合もありますが、高血圧を含めた原疾患がなくても原因が特定されていないケースがあります。

近年肺静脈を起源とする期外収縮が心房細動の引き金になっていると解明されました。

心房細動の検査

12誘導心電図が一般的で簡単な検査ですが、心房細動の病型をチェックするには24時間ホルター心電計を付けます。
問診で高血圧・糖尿病・素因となる心疾患の有無、血液生化学検査で甲状腺疾患を確認して確定診断に至ります。

心エコーや頭部のMRIなど画像診断で血栓の有無や塞栓状態・血液量・逆流を把握してリアルタイムの症状を確認します。
イベントモニターを1週間装着し、症状が現れたらスタートボタンを押すと前後の心電図を計測する方法も有効です。

心房細動の治療(手術)方法

抗凝固剤などの薬剤によって心房細動そのものよりも、二次的な血栓症(脳梗塞など)を予防する治療法が一般的ですが、細動が慢性化し発作を抑える場合は全身麻酔下において電気ショックで発作を止める方法が効果的です。

他に非薬剤療法である高周波カテーテルアブレーション療法・ペースメーカー療法・外科手術療法を患者の症状に合わせて使い分ける必要があります。薬剤療法はリズムを整える療法もあり血栓予防以外でも処方されます。

薬物療法

【脳梗塞を予防するための抗凝固療法】
心房細動の合併症を予防するために第一選択として薬物療法があります。これは心臓の中で血栓を作らないように行われる療法で、抗凝固療法といわれます。心房細動に伴う脳梗塞発症を検討した大規模な研究で、ワーファリンという薬剤が非常に有用であるという報告がありました。

【抗不整脈薬】
心房細動の薬物治療として2つの治療があります。1つ目はレートコントロールとは心房細動の有無にかかわらず心拍数をコントロールし、速くなりすぎないようにする治療法です。ジキタリス、β遮断薬等が使用されます。2つ目は、リズムコントロールとは心房細動を停止させて不整脈そのものをコントロールする治療法です。

薬物治療は薬を飲み続ける治療法ですので、一生ワーファリンと抗不整脈薬を飲まなくてはなりません。薬物治療で完治することは期待できません。また、薬には必ず副作用があります。

手術などの非薬物療法

薬物療法以外の心房細動の治療法として、非薬物療法というものがあります。
その中には、高周波カテーテルアブレーション治療(心筋焼灼術)、心外科治療(内視鏡下のフルメイズ手術)という治療法があります。

【高周波カテーテルアブレーション(心筋焼灼術)】
現在心房細動の治療としてよく行われているものが高周波カテーテルアブレーションです。
高周波カテーテルアブレーションとは数本のカテーテルを心臓の中に進ませ、心臓の異常な心筋部を見つけ出して高周波通電を行う治療です。発作性心房細動における高周波アブレーションの成功率は現時点で約80%です。
接続性心房細動ではさらに低く、心房の直径が50ミリを超えると高率に再発するのでアブレーションは行いません。

【心外科治療(内視鏡下のフルメイズ手術)】

外カテーテルアブレーションが効果のない場合や心臓内に他の病気があり手術治療を必要とする場合、心房細動に対して手術をすることがあります。
Maze手術(以下メイズ手術)の原理は、心房細動は “心房筋に複数の電気的な旋回路である部位が存在する“という理論の基に左右心房を4㎝幅以下の“たんざく“となるように迷路状(maze)に心筋を電気的に遮断(切開や凝固などで)することで、旋回路をなくし洞調律を戻す方法です。

アブレーションにくらべ心房細動の元になる不整脈源を根治する方法であり一番治療効果が高い方法です。同時に心源性脳梗塞の原因となる左心耳を切り取りますので心房細動が再発しても抗凝固剤を服用する必要がない場合もあります。

従来われわれは、完全内視鏡下のミニメイズ手術を行ってきました。しかしその効果の検証してみたところカテーテルアブレーションと大差なく外科手術の有効性が示されなかったことで方針を変更いたしました。その原因としてミニメイズに用いる高周波焼灼では完全なアブレーションが行われにくい事と、三尖弁、僧帽弁輪周囲のアブレーションは高周波では不可能という欠点があったのではないかと思います。
より高い根治性を目指して、人工心肺、心停止下の冷凍凝固を用いたフルメイズ法を提唱し今後はこの方法を中心にやっていきたいと思います。

元来メイズ手術は単独心房細動の根治手術として1991年にJ.L.Coxによって報告されました。冷凍凝固の併用により慢性心房細動の85パーセント以上の高い完治率でしたが、カテーテルアブレーションが確立されて以降、単独心房細動の外科治療症例は減少しました。

しかし、カテーテルアブレーション不成功例や再発例に対しては現在カテーテル治療ではなすすべがありません。一方、内視鏡ミニメイズ法は肺静脈隔離術がメインでカテーテルアブレーションとほとんど同じライン取りの高周波アブレーションを行う術式です。左心耳切除を同時に行えるメリットがありますが、心外からの左心耳切除は心源性脳梗塞を完全に予防できるほど十分ではなく、ミニメイズ後、抗凝固療法をやめた後の脳梗塞症例の報告もあります。

アブレーションに用いるエネルギーデバイスの観点から見ると、カテーテルアブレーションも外科領域の報告でも、近年では高周波よりも冷凍凝固を用いる方が完治率は高いこともしめされています。新しい外科用の冷凍凝固デバイスの市販化も後押しして、2019年より我々は完全内視鏡下のフルメイズ法に立ち返る方針としました。冷凍凝固を用いる利点は高周波比べ心房壁が薄くても厚くても貫壁性の電気的隔離が可視できてかつ短時間で十分可能になること。三尖弁や僧帽弁の周りにも使えるので同部を旋回する心房細動が起こらなくなる事です。

また完全な内視鏡下で行うことができるということや、体の右側のみ4穴だけで完遂できると言う利点があります。

内視鏡下のフルメイズ手術

欠点としては人工心肺を使い心停止を用いるために、人工心肺運転にかかわる一定のリスクは避けることはできません。しかし、歴史のある高い完治性を持った治療である事と、弁膜症に合併した心房細動症例には、同時術式として完全内視鏡下のメイズ手術を多数行なってきた経験から、これからは症例を選んで行っていきたいと思っています。

その適応としては
1.カテーテルアブレーションの不成功例
2.脳塞栓症などの塞栓症の既往を持っている場合。
3.薬剤抵抗性やカテーテルアブレーション不適応症例

禁忌としては
人工心肺運転に伴う合併症の可能性が高いと予想される症例、
高度大動脈石灰化や多発脳梗塞等、
脳梗塞の術後発症の可能性の高いと思われる症例など

心房細動の治療費について

70歳未満の場合
一般の方:¥80,100+(医療費総額-267,000)×1%(円)

  1. 仮に医療費総額が200万円下とします。
  2. 健康保険に加入していると3割負担なので退院時に60万円病院へ支払います。
  3. 申請すると502,570円返ってきます(※)
  4. トータルの自己負担は97,430円(食事代等は省く)となります。

※600,000-{80,100+(2,000,000-267,000)×1%}=502,570円
参考:http://www.shinbousaidou.com/cont03.html

ニューハート・ワタナベ国際病院の紹介

心臓血管外科・循環器内科を中心とした高度専門治療を行う「ニューハート・ワタナベ国際病院」では、
身体に優しい小切開手術やロボット支援手術などの最新かつ高品質な医療を提供しています。
診察から手術を通して痛みや負担から患者さんを解放することを目標にし、日々工夫しています。

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